“4·29”一般坍塌事故调查报告
2024年6月17日
目录
（三）对安全监管部门及相关责任人员的处理建议 - 13 -
（四）对属地监管部门及相关责任人员的处理建议 - 14 -
山西吕梁交口县增富选矿厂
2024年4月29日18时15分，交口县增富选矿厂在厂区内装运矿石过程中，发生一起矿堆坍塌事故，造成1名矿品质量监督人员死亡。直接经济损失185万元。
事故发生后，县委、县政府高度重视，县政府主要领导带队赴现场进行调查处理，全力开展事故调查、善后处理及死者家属安抚工作。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，县政府成立了由县委常委、政府副县长王琳为组长的交口县
增富选矿厂“4·29”一般一人伤亡事故领导组；成立了由县应急管理局局长为组长，县工信局、县应急管理局、县公安局等部门相关人员为成员的事故调查组，全面开展事故调查工作。
调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过对相关人员询问、调查取证和综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质。
经调查组认定，该起事故为一起因购矿方质量监督人员在矿石调运过程中不服从管理，违章指挥致矿堆塌落被掩埋的一般坍塌生产安全责任事故。
（1）基本情况：交口县增富选矿厂概况（以下简称增富选矿厂）为个人独资企业，统一社会信用代码为91141130MAOG******，投资人和主要负责人均是吴某某，住所为交口县回龙镇会则村，经营范围：铝矿石破碎、洗选。2017年10月经县发改局批准为年处理15万吨低品位铝土矿项目，2018年2月县环保局对该厂新建年处理15万吨低品位铝土矿项目环境影响报告书进行了批复；2020年3月该厂取得了排污许可证。2022年11月份起该厂一直处于停止生产状态，仅留两名员工负责门卫、磅房工作。
（2）安全管理情况：增富选矿厂设置有组织机构，有安全生产管理制度、有岗位工种操作规程、制定有相应的责任制度，明确制定有外来人员及车辆管理规定。该厂2022年7月主要负责人变更后，主要负责人和安全管理人员未参加过相关安全生产知识培训。
（1）基本情况：孝义市恒世鑫科技有限公司（以下简称恒
世鑫公司），企业类型为有限责任公司（自然人独资），统一社会信用代码为911411MA0K******，法定代表人是田某某，注册资本伍仟万圆整，住所为吕梁孝义市下堡镇昔颉堡村，登记机关为孝义市行政审批服务管理局，经营范围：经销铝矾土、生铁、耐材，煤矸石综合利用，低品位铝土矿综合利用，道路普通货物运输，铁路运输代理，物流信息咨询与服务。
（2）安全管理情况：恒世鑫公司设有安全管理机构，有安全生产责任制，制定有安全管理制度及生产职责，有对外派人员的安全教育培训记录。
2023年10月增富选矿厂外购3万5千吨低品位铝土矿堆放置厂区存矿区域再未进行经营活动；经高某某（中间人）协调，2024年4月25日，增富选矿厂与恒世鑫公司签订了《低品位铝土矿销售合同》，将厂区堆存的3万5千吨低品位铝土矿全部销售给恒世鑫公司，未明确调运过程中双方的安全责任。
2024年4月25日下午，为协调矿石调运，增富选矿厂主要
负责人吴某某临时向交口县兴荣公司借调一名现场管理人员（温某某）和一名装载机司机（任某某），并于当日下午开始调运铝土矿。同日，恒世鑫公司委派朱某某到增富选矿厂监督铝土矿质量，同时高某某与李某某（结伴人员）到现场协调调运。
增富选矿厂位于交口县回龙镇会则村东南处，该选矿厂北侧为回龙乡会则村，西侧为通往会则村的公路，南侧为公路通往桃临线回龙中学段，东侧为山坡。（见图1）
图1 事故现场方位图
（二）事故发生现场勘察情况
事故现场位于增富选矿厂东北角的存矿场内，在存矿场的周围有警戒线围绕保护现场。在存矿场内中间空地处堆放有倾倒的矿堆，在倾倒矿堆上发现有车辆的轮胎印痕，拍照固定。现场东北侧的矿堆附近地面发现有少量抛洒血迹和人体组织，在血迹旁边的地面上发现有一“农夫山泉”矿泉水瓶，矿堆有明显的坍塌痕迹，坍塌的矿堆上发现有一半掩埋状态的红色汽车后围栏，在矿堆的南侧发现另一块灰色的汽车后围栏。通知将驶离现场的卡车停放原位后，对卡车的四周进行了拍照固定，并将卡车掉落的红色围栏拍照并固定。（见图2.3.4）
图2 事故现场平面图
图3 矿堆现场图
图4 坍塌区域
三、事故发生经过及现场处置情况
（一）事故发生经过
2024年4月25日双方签订销售合同，当日下午开始调运矿石，装运期间朱某某多次到现场查看，现场管理人员温某某对其不安全行为屡次进行劝阻。4月29日18时许，在调运一万余吨矿石后，矿堆右侧有一小部分矿石滑落，形成塌落区域。朱某某指挥装完车的装载机开到矿堆左侧为后方排队运输车辆装车（此前温某某因装载机故障在厂区修理车间维修配件），同时安排李某某驶厂内备用装载机到塌落区域勾拽塌落矿石里面的防尘网，李某某在勾拽了三铲斗后，倒回来准备勾第四铲斗时抬头看到矿堆大片塌落，朱某某站在矿堆下方瞬间被掩埋，李某某立马将装载机停下，呼喊在场人员进行施救。
（二）现场处置情况
现场及厂区的人员利用装载机、铁锹等工具迅速开始挖掘救援，期间吴某某安排其姐夫张某某通知120急救车。约一小时左右，伤者朱某某被挖出来，头部有血渍及黄白色液体，意识不清，救援人员和医护人员将伤者抬到120急救车上送往交口县宏康医院抢救，19时33分，朱某某经抢救无效死亡。
四、人员伤亡和直接经济损失情况
（一）人员伤亡情况
事故造成1人死亡，死者身份信息如下：
死者朱某某，男，身份证号：14232419******1857，山西省吕梁市孝义市人。
（二）经济损失情况
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721—86）等标准及其他损失，本起事故造成直接经济损失共计人民币约为185万元。
五、事故应急处置情况
（一）事故信息接报及响应情况
1.增富选矿厂接报及响应情况：
2024年4月29日18时15分，李某某在看到朱某某被掩埋后立即呼叫在场人员进行施救，吴某某在得知有人员被掩埋后迅速组织现场车辆及现场人员开展施救；朱某某被挖出来后，现场人员和医护人员将伤者抬到急救车上后送往宏康医院抢救；18时57分吴某某向回龙镇人民政府报告事故情况。
2.县应急管理局响应及上报情况
19时55分，县应急管理局接回龙镇人民政府书面报告，县政府分管副县长及县应急管理局主要负责人赶赴现场；
20时52分，县应急管理局向吕梁市应急管理局上报事故情况。
20时55分，县应急管理局向县委办、县政府办上报事故情况。
（二）医疗救治和善后情况
伤者朱某某经交口县宏康医院抢救无效于2024年4月29日19时33分宣告死亡。事故发生后，县委、县政府高度重视，成立了由回龙镇党委书记为组长的善后处理组，积极推动善后处理工作，经协商，增富选矿厂与死者家属于2024年5月2日签订了一次性伤亡补偿协议书，补偿金额为185万元。
六、事故原因分析
（一）直接原因认定
经调查，事故直接原因：朱某某在未采取有效措施消除矿堆坍塌存在的隐患，违章进入坍塌区域，违章指挥装载机进行作业，造成矿堆坍塌区域增大致使其被掩埋后经抢救无效死亡。
（二）事故相关检验检测和鉴定情况
死者朱某某，男性，尸长170.0cm；发育正常，营养良好，体质微胖；尸斑呈暗红色，分布于体表背侧未受压处，指压褪色。尸僵存在于全身各大关节。
头面部：头颅外观畸形，颜面部塌陷，头面部有多处皮肤擦挫伤、撕裂伤，颅骨崩裂，脑组织外溢。
颈项部：有点片状皮肤擦挫伤，余未发现异常。
胸腹部、腰背部：胸腹部塌陷，胸部有大面积皮肤擦挫伤，右侧偏重；背部有大面积皮肤擦挫伤，左侧偏重；胸骨、肋骨多处骨折，右侧偏重。
四肢部：双臂部、下肢皮肤有点片状擦挫伤，右肘背侧至右下臂背侧皮肤大片撕裂，右膝部大片皮肤撕裂伤，右股骨中段骨折，假关节形成，右踝关节粉碎性骨折。余未见异常。
会阴部：会阴部大面积撕裂，肠管外露。
根据尸体检验，死者头面部、躯干、四肢、会阴部有多处皮肤擦挫伤、撕裂伤，头颅崩裂、脑组织外溢，胸腹部塌陷，会阴部撕裂、肠管外露，胸骨、肋骨、四肢多处骨折，以上损伤严重、面积大，损伤特征多样，有擦挫伤、撕裂伤、挤压伤等。
结合现场勘查，综合分析死者朱某某符合矿渣坍塌砸压并掩埋致头颅崩裂、多脏器损伤死亡。
（三）其他可能因素排除
调查组通过事故现场勘查，询问和事故现场周边环境分析，排除人为故意破坏，突发灾害因素等影响。
（四）间接原因
1.增富选矿厂 安全管理机构不健全，现场管理人员不具备相应资格；对外来人员的管理不到位，虽制定有外来车辆及人员管理办法，但该管理办法制定不完善，未明确要求外来人员在入企后佩戴安全帽并进行安全交底的防护措施；发现矿体有坍塌现象采取消除隐患的措施不合理；虽对朱某某的行为进行过劝阻，但未能有效制止，是导致本次事故发生的间接原因之一。
2.吴某某 增富选矿厂主要负责人，未签订调运矿石安全管理协议，未制定调运矿石安全技术措施，未在作业现场设立警示标志，未建立健全安全管理机构，临时借调现场管理人员不具备相应资格，对调运现场的安全风险辨识不足，消除安全隐患的措施不合理，是导致本次事故发生的间接原因之一。
3.温某某 增富选矿厂调运矿石期间临时现场负责人，不具备现场管理资格，虽对朱某某的行为进行过劝阻，但未能有效制止，未发现朱某某的违章行为，对调运现场的安全风险辨识不足，是导致本次事故发生的间接原因之一。
七、事故单位（增富选矿厂）存在的主要问题
1.未认真落实安全生产主体责任，安全管理机构不健全，相关负责人未取得相应资格证，临时现场负责人不具备相应资格，未签订安全管理协议，在调运作业前未组织相关人员进行岗前培训教育工作。
2.对外来人员的管理不到位，虽制定有外来车辆及人员管理制度，但该制度制定不完善，未能有效对外来人员进行管理。
3.对调运现场的安全风险辨识不足，采取消除安全隐患的措施不合理。
八、事故责任单位的处理建议
交口县增富选矿厂 未认真落实安全生产主体责任，安全管理机构不健全，借调不具备资格的人员进行现场管理，制定外来人员管理办法不完善，对外来人员的管理不到位，消除隐患的措施不合理；对朱某某的违规行为未能有效制止，对事故的发生负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二款规定，建议由交口县应急管理局对该公司予以行政处罚。
九、相关责任人员的处理建议
（一）免于责任追究人员
朱某某，男，身份证号：14232419******1857，恒世鑫委派矿品质量监督人员，不服从现场管理人员管理，安全意识淡薄，对矿堆现场的安全风险辨识不足，未佩戴安全帽，擅自指挥装载机勾拽防尘网致矿堆坍塌砸压并掩埋后导致头部受伤、多脏器损伤，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在本起事故中死亡，不予追究事故责任。
（二）司法机关采取强制措施人员
吴某某，男，身份证号：14233319******0219，增富选矿厂主要负责人，未签订调运矿石安全管理协议，未制定调运矿石安全技术措施，未在作业现场设立警示标志，未建立健全安全管理机构，临时借调现场管理人员不具备相应资格，对调运现场的安全风险辨识不足，消除安全隐患的措施不合理，公安机关对其因涉嫌重大责任事故罪立案侦查。如司法机关免于刑事处罚，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款规定，建议由交口县应急管理局对其予以行政处罚。
温某某，男，身份证号：14233319******1639，增富选矿厂调运期间临时现场管理人员，不具备现场管理资格，虽对朱某某的行为进行过劝阻，但未能有效制止，未发现朱某某的违章行为，对调运现场的安全风险辨识不足，公安机关对其因涉嫌重大责任事故罪立案侦查。如司法机关免于刑事处罚，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由交口县应急管理局对其予以行政处罚。
（三）对安全监管部门及相关责任人员的处理建议
县工信局 虽下达了停产文书，但未明确在停产期间是否允许调运作业；在停产期间虽进行了巡查，但在巡查过程中未发现该厂调运矿石。建议县工信局向县人民政府作出书面检查，相关监管责任人员存在的问题移送县纪委监委。
（四）对属地监管部门及相关责任人员的处理建议
回龙镇人民政府 在停产期间虽每月都进行了巡查，但未发现该企业在停产期间的调运行为，履行属地监管职能不到位。建议回龙镇人民政府向县人民政府作出书面检查，相关监管责任人员存在的问题移送县纪委监委。
十、事故防范和整改措施
增富选矿厂 要深刻吸取事故教训，举一反三，严格落实企业主体责任，强化红线意识，建立健全安全管理机构，制定完善各项规章制度，加强对外来车辆及人员的管理工作，尤其是外来人员的现场管理及安全教育工作，强化各项制度的执行力度，切实做好企业安全风险辨识、隐患排查治理等工作，针对事故暴露出来的问题，要采取切实可行的安全防范措施，在厂区醒目位置设立安全警示标志，在全厂组织开展本次事故的安全教育警示活动，同时将该起事故警示教育传达到其他外来车辆驾驶人员和外来人员，防止类似事故再次发生。
交口县应急管理局 要对该起事故暴露出来的问题认真分析研判，研究制定规范全县选矿企业安全生产工作实施方案，提出切实可行的规范标准，深入开展安全隐患排查治理工作，严格落实各项安全防范责任和措施，确保我县选矿行业安全平稳运行。
回龙镇人民政府 要深刻吸取事故教训，加强对长期停产企业的排查力度，及时与行业主管部门、安全监管部门联动，对发现的隐患及时排查治理，履行好属地监管职责。
交口县增富选矿厂
“4·29”一般1人坍塌事故调查组
2024年6月17日
